浅谈麻醉意外发生的原因以及处理方法

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麻醉可能会出现苏醒延迟、低体温、恶性高热、生活指标异常、术后并发症如出血和胸膜肺炎等等并意外或者并发症。需要兽医师在麻醉过程中能够持续谨慎和即时恰当的做出反应才有避免麻醉并发症和有效处理好麻醉意外。

澳门新葡亰登入 ,麻醉前给药取决于动物的体况,通常根据体况ASA分级,Ⅰ~Ⅱ级的动物一般需要在放置留置针前先给予镇静药物,而对于ASA分级Ⅲ级以上的动物可能不需要提前给予镇静药就能放置留置针。

很多家长为了毛孩子的健康想带自家宝贝到医院去做绝育手术,但一听医生讲的手术麻醉有风险,严重的会引起死亡,便开始纠结到底要不要给小家伙做手术?还有一些宝贝因为生病需要紧急手术,比如说吃了异物,泌尿系统结石或者因为年轻时候没有做过绝育而得了子宫蓄脓等须通过手术才能治愈的疾病,但却因为粑粑麻麻们纠结于麻醉的风险问题,贻误了手术的良机,导致毛孩子死亡的悲剧。我们来听听芭比堂的医生怎么说~

麻醉被认为是一种可控、可靠和温和的操作过程。但是每一种麻醉药物都有其潜在的副作用,使得重要的生理功能受到抑制。动物存在个体差异,麻醉的风险也不一。通常情况下,因麻醉意外死亡的犬猫往往发生在苏醒后撤除术后监护的3h内。但绝大多数的麻醉意外和并发症与人为失误、设备故障、通气障碍、循环障碍有关。对于一个认真负责的熟悉麻醉的兽医师来说,大部分的麻醉意外或者并发症是可以避免发生或者能够得到良好的控制。

1.腹部手术

主讲医师:宋丽聪

1.麻醉意外发生的原因

脾切除术、胃肠道异物取出术、败血性腹膜炎、腹腔肿物、胃扭转等手术。

北京农学院临床兽医硕士

1.1人为失误

1)腹部手术麻醉常见的问题及并发症:

什么是麻醉

首先人为失误是麻醉管理中最需要负责任的。虽然不应该过分强调人为失误,但是一个对麻醉熟练的兽医师能够带来更安全的麻醉过程。如果兽医师对麻醉药物或者麻醉设备不熟悉将导致更多的麻醉意外发生。如果将药物剂量计算错误,一个小数点的失误可能导致麻醉药物超量10倍以上的而导致严重的毒副作用;或将药物标签贴错或者挥发罐的浓度调节错误可能导致严重的后果;未及时发现麻醉设备故障或者操作失误,往往容易导致患病动物出现低血氧甚至有生命危险。

心律失常:低血氧、贫血、代谢异常、腹部疼痛通常能诱发心律失常。GDV的发生的VPCs通常不能立刻解决,需要长时间监测。

通俗来讲,麻醉就是直觉的暂时性消失,从而能使动物在安静状态下进行手术,使动物在手术过程中不会感到潜在的严重疼痛。理想的麻醉状态应该是无意识,无痛,无记忆,体征平稳,这个状态是应该让麻醉师,术者和动物都满意的状态,而不是像有些毛孩子家长想的那样打一针睡一觉手术就结束啦。像这种家长们想象的注射麻醉是很危险的,麻醉的风险也很大,在动物术中出现危险时不能急时停止麻醉唤醒动物。为了规避注射麻醉的风险,芭比堂董轶博士率先将呼吸麻醉引入中国。呼吸麻醉可以在动物出现危险时第一时间停止麻醉,增加氧流量,而且苏醒快,对机体损伤小,不会像注射麻醉一样,需要几个小时才能将体内的麻醉药代谢干净,大大增加了肝肾的负担。

1.2 设备故障

电解质异常和酸碱紊乱:常见于胃肠道异常。

麻醉风险有哪些

传输氧气障碍是绝大多数患病动物最常见的麻醉并发症。常见的原因是呼吸功能障碍、麻醉设备的滥用或者故障。空氧气瓶或者氧源为开启、气体管道和呼吸回路未连接都会导致氧气传输失败。这些情况应该立即确认并解决。其次气管插管选择不合适也会导致气道阻塞。如气管插管放置的解剖位置不合理,或气管插管的气囊充盈度不合适,可能导致气管损伤或者吸入性肺炎。再者如果气管插管气囊充盈不充分或者进行正压通气时气囊较瘪往往提示漏气或者气体管道未连接好;进而导致麻醉药泄露甚至可能引起整个医院受到麻醉药污染。如果动物在麻醉过程中易出现麻醉深度过深或者过浅,往往提示挥发罐浓度不准确。因此定期对麻醉设备进行检查和维护是非常重要的。还有一点值得注意的,在麻醉监护过程中使用过的电子监测设备或则支持设备也需要定期的检查和维护。除了在每日的麻醉工作前进行麻醉设备和监护设备的检测和定期保养外,如何选择合适的气囊和气管插管也很重要[1,2]。气管插管除了大小合适之外,还需要确保其干净无漏气,气管插管末端的气囊充盈良好。在充盈气管插管末端气囊的最大气体压力犬不应超过25cm水柱,猫不应超过20cm水柱。

出血:对血管丰富的脏器如肝脏、肾脏和脾脏。失血量还需要准确测量。

1.根据动物的年龄,品种,体况不同,所面临的麻醉并发症也不同:心跳骤停,心动过缓,心律失常,通气不足,低血氧,低血压,高血压。

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低蛋白和/或贫血:有效的的循环血量减少继发引起低血压,此外麻醉药物需要蛋白结合,对于低蛋白的动物可能未结合的药物增加,进而产生显著的药物疗效。

2.与全身麻醉相关的心跳呼吸骤停发病率,犬的发病率仅为,猫为。当发生心跳骤停时,在较短的时间内实施CPR,可提高动物的存活率。如果出现心跳呼吸骤停,应立即关闭挥发灌,增加氧流量,在动物发生骤停前都存在缺氧的状况,对于进行气管插管和通气的麻醉病例这并不是问题,这便体现出呼吸麻醉的优越性。对于心跳呼吸骤停时抢救的顺序应该是ABCD(开放气道,人工呼吸,人工循环,药物)。

1.3 通气障碍

通气不足:腹部扩张可以妨碍正常的呼吸;麻醉后膈肌张力下降,胸腔正常的防御机制下降。

3.出现心动过缓的诱因有很多,如颅内压升高(库欣反射),短头畸形,运动员素质,高血钾和低氧血症,而较常见的诱因则是低体温。心动过缓可能是心跳呼吸骤停的先兆,尤其是猫。

因麻醉药相对或者绝对过量导致的通气不足也是麻醉并发症中常见的一种。虚弱的动物更容易出现通气不足。通气不足可能继发于循环功能衰竭或者中枢神经系统、呼吸中枢灌注不足、电解质紊乱、使用肌松药或者胸部创伤。这种情况下,往往需要进行气管插管,施行间歇正压通气,同时还要针对原发病进行治疗。在进行正压通气的时,要调控合适的气道压力,以免进一步引发肺功能衰竭或者其它的并发症。一般情况下,小型犬以及猫或者患有慢性肺部疾病的动物气道压力在12-15cm水柱;中型犬和大型犬气道压力在20cm水柱;超大型犬气道压力在25cm水柱,同时调整呼吸频率在10-12次/min。

疼痛:胃肠道扩张引起的。

4.心动过速是由位于心肌纤维细胞或能引起VF的浦肯野传导系统内的异位节点持续性兴奋所致。缺氧,电解质改变,外伤,败血症,胰腺炎,胃扩张性肠扭转,缺血,剧痛,原发性心脏病以及其他症候群都有可能引起心动过速。利多卡因是治疗心动过速需要用到的药。

在麻醉深度过浅使得对手术刺激反应过大,容易引起过度通气。遇到这种情况下首先应排除是否存在因二氧化碳重吸收装置失效、呼吸回路连接不当或者气流量过低导致二氧化碳蓄积。吗啡类药物或者不熟练的外科操作者可能引起呼吸急促而降低有效通气。此外,过热也会导致呼吸急促,但通常很少见。施行麻醉前检查麻醉通路以及麻醉相关设备非常重要。建议二氧化碳重吸收装置如果指示剂提示二氧化碳重吸收剂已经消耗一半,应及时更换。在麻醉过程中进行终末二氧化碳含量有助于监测二氧化碳蓄积情况。正常情况下,ETCO2应维持在35-50mm
Hg[2]。ETCO2超过50mm
Hg提示通气不足、气管插管过小、恶性高热、存在CO2复吸等,需要及时的增加通气频率;当低于35mm
Hg,提示通气过量、体温过低、心输出量低、肺栓塞、气管插管与麻醉设备未连接、心脏停跳等,需要降低通气量。

返流:原发性疾病诱发或者腹内压力过高引起的。

虽然麻醉的并发症有很多,但专业的麻醉师可以通过评估动物术前体况,提供合理的诱导麻醉方案,诱导麻醉(平衡麻醉/复合麻醉)优点在于可以减少麻药使用剂量,减少副作用,增加协同作用。在术中,麻醉师可以在心电监护仪的帮助下对动物的情况充分的判断,可以在第一时间发现潜在的麻醉风险,为动物的生命安全保驾护航!

1.4 循环障碍

败血症:胃肠道穿孔或者坏死引起的,可导致败血性休克、麻醉期间显著的血管舒张作用。

麻醉风险会引起怎样的后果

1.4.1 低血压

2)腹部手术的麻醉规程

苏醒时间延长

麻醉过程中因麻醉药物过量、心输出量降低、术中缺血或者围手术期体液缺乏补充都容易引起低血容量性低血压。一旦发生低血压,组织的血流灌注不足,尤其对重要的脏器如心脏、大脑、肾脏、肺脏和肝脏,将导致严重的后果。临床上鉴别并评估低血容量或者心输出量降低引起的低血压,通常是基于患病动物的病史和临床检查,尤其是中心静脉压和动脉压的测量。许多的麻醉药如挥发性麻醉药、镇静类药物都会有舒张血管的作用,或者抑制心脏的作用,尤其在大剂量使用的情况下更为明显。因此合理用药,以及控制合适的麻醉深度尤为重要。

麻醉前给药取决于动物的体况,通常根据体况ASA分级,Ⅰ~Ⅱ级的动物一般需要在放置留置针前先给予镇静药物,而对于ASA分级Ⅲ级以上的动物可能不需要提前给予镇静药就能放置留置针。对于这一类体况的动物,应该尽可能先调整和稳定动物体况如纠正脱水、酸碱紊乱和离子紊乱等,使动物以最佳的体况进行麻醉。通常情况下麻醉前以阿片类和苯二氮卓类为镇痛药和镇静药,无明显的心血管疾病的动物在纠正脱水和电解质的紊乱时,考虑阿片类药物配合乙酰丙嗪或者右美托咪啶作为麻醉前给药。维持麻醉中以阿片类药物和/或利多卡因持续静脉推注进行围手术期的疼痛管理。在维持麻醉中,根据动物相应的手术种类进行特殊的监护。如胃扭转手术首先要做的不是手术而是容量复苏,通过尽早进行气管插管预防误吸,监护项目以IBP和中心静脉压为主,胃扩张要在麻醉前就尽早进行胃管防止;对于肾脏手术则需要特别注意出血过多引起低血压,或者肾性高血压要求严格监测血压的变化,围手术期要监控尿量。

苏醒时间取决于动物自身病理生理状况,麻醉用药,管理,以及手术种类,手术时间等诸多因素。药物过量,给药时机种类不对,呼吸衰竭,体温异常,代谢失调如低血糖,严重高血糖,电解质紊乱,酸中毒等都会引起苏醒延迟。对于吸入麻醉,苏醒速度与肺泡通气程度直接相关,因此低通气是延迟苏醒的一个常见原因。

在外科手术过程中很难避免体液丢失,一般情况下,围手术期间输注晶体液体并以10ml/kg/h速度输注,以补充手术期间动物丢失体液量。输注的液体一般以2.5%葡萄糖/0.45%NaCl或者0.9%NaCl较为理想。麻醉过程中一旦发生低血压,要根据原因进行及时纠正。麻醉药物过量或者麻醉深度过深,应及时降低麻醉深度,并进行体液补给,必要时要加快液体输注速度;合理使用麻醉前给予镇痛或者镇静类药物以降低术中挥发性麻醉药物的浓度;必要时给予多巴胺、多巴酚丁胺或者麻黄碱。

2.截肢术

肝,肾和肺功能的损伤

1.4.2心动过缓

通常因为一些无法治疗的疾病如骨肉瘤或者肢体保留手术失败的病例。

全身麻醉导致心脏抑制,血管收缩,肾血流量减少,正压通气时还会影响回心血量,最终导致尿量减少,影响肾功。肝脏对术中任何的低血压及缺氧异常敏感,20%-30%的肝脏动脉承担着60%-80%的肝脏供养,术中低氧对肝脏功能的损害与麻醉技术无关。长时间低血压可导致缺血性肝炎。

一般情况下,当犬的心率小于60次/min时,猫的心率小于110次/min时,即认为该犬或猫出现心动过缓[3]。心动过缓通常与手术操作或者麻醉药物引起迷走神经副交感神经系统效应增强有关。气管内插管困难、腹部深部手术操作、眼球内手术或者颈部和胸部的外科手术操作都可能引起迷走神经介导的心动过缓。而麻醉深度过深、缺氧、体温过低或者低血钾则容易引起非迷走神经介导的心动过缓。一旦发生心动过缓,可能导致心输出量降低,心律不齐,严重的心律不齐可导致心脏停跳。

麻醉前给药取决麻醉前体况的评估和调整。对于这一项手术,需要最大程度的进行疼痛管理,包括了理想的区域麻醉和持续于整个围手术期相应的阿片类药物和利多卡因等药物的持续静脉推注,此外如果在手术过程中探查到了神经,可进行局部麻醉但是要防止局部麻醉药物的毒性。只要没有非甾体类抗炎药物的禁忌症,都推荐使用该类药物进行多模式镇痛。

急性心衰

犬猫可以使用阿托品(0 . 0 2 ~ 0 . 0 4 m g / k g I
V)、格隆溴铵(0.005~0-01 mg/kg
IV)进行治疗,如果以上的处理未见效果,那么应该考虑异丙肾上腺素0.5
mcg/kg或者肾上腺素0.02 mg/kg 静推或者考虑低剂量进行心内注射直到起效。

尾部或者后肢的截肢术:只要情况允许考虑进行硬膜外麻醉,术后考虑使用镇痛导管利多卡因或者布比卡因进行持续镇痛。

围手术期急性心衰动物多合并严重的心血管系统和呼吸系统疾病。

1.4.3心动过速

前肢手术:通常考虑臂神经丛局部麻醉,术后考虑使用镇痛导管利多卡因或者布比卡因进行持续镇痛。

麻醉死亡

当犬的心率超过180次/min,猫的心率超过200次/min,通常伴随着心脏效率降低,心脏工作负荷增加[4,5]。害怕、疼痛、麻醉深度过浅、麻醉前过于兴奋、低血压或者高碳酸血症都能诱发心动过速。伴随心动过速出现的低血容量和低血压,并进一步导致冠状动脉血流减少和心肌工作负荷增加。而其他原因引起的缺氧导致的心动过速,可能引发致命的心律不齐和低血容量性休克。

3.体表肿物切除术

动物体况评估不准确,麻醉药物选择不当,麻醉方法不当都会增加麻醉风险。术中术后对动物检测不到位导致低血氧引发动物心脏骤停或脑死亡是动物麻醉死亡的常见原因。

处理心动过速的方法,根据上述不同的原因采取不同的措施。浅麻醉状态则加考虑加深麻醉深度,如果药物源性引起的窦性心动过速通常没有办法处理;高碳酸血症引起的心动过速考虑治疗呼吸性酸中毒;补充体液可以治疗低血压引起的反射性心动过速;对于严重过的窦性心动过速可以考虑β-肾上腺素能拮抗剂普萘洛尔(0.02~0.06mg/kg)或者艾司洛尔(0.25~0.5mg/kg)缓慢滴注。对于室性心动过速是一个紧急情况,应立即静脉推注2%的利多卡因,分别推注以0.5、1或者2ml的小、中和大剂量进行治疗。此种情况下虽然没有对利多卡因的剂量进行准确计算,但是这个原则却能缓解生命威胁。

1)体表肿物切除术常见的问题或者并发症

如何尽量规避麻醉风险

1.4.4 室性期外收缩

镇痛:镇痛的水平取决于切除肿物的大小。如果可以选择局部浸润麻醉以阻滞疼痛信号的传导;如果没有
NASIDs的使用禁忌,最好使用NASIDs配合阿片类药物进行多模式疼痛管理。

除了动物自身体况这一因素外,麻醉师,麻醉设备,术者都是直接影响麻醉风险的因素。

室性期外收缩发生常见原因是酸血症、低血氧或者高碳酸血症;此外疼痛,创伤引起的心肌挫伤(通常在交通意外的24h达到高峰)、犬胃扩张/扭转综合症、交感神经机能失调、药物诱导。如果不及时进行纠正,将导致心室颤动。
对于室性期外收缩的原因进行相应的处理:对于呼吸性酸中毒应及时进行通气;对代谢性酸中毒根据情况给予适量的NaHCO3;使用异氟醚或者七氟醚替代氟烷;一旦发生缺氧则需要增加氧气流量;增加通气量;减少死腔;纠正弥散障碍等。除了针对病因进行处理外,同时考虑使用利多卡因:1-2mg/kg,iv,最大量可达8
mg/kg,如果没有效果,则使用普鲁卡因酰胺:5-10mg/kg
缓慢滴注或者β-肾上腺能受体阻断剂如普萘洛尔(0.02~0.06
mg/kg)或者艾司洛尔(0.25~0.5 mg/kg)缓慢滴注。

防止扩散:如果不知道肿物是良性还是恶性的,那么最好假定是恶性不要使用局部浸润麻醉。

除此之外麻醉方案更是重中之重,其包括:麻醉方法,手术或操作的时长,体位,麻醉前药物的选择,预期潜在的并发症,紧急情况的处理,疼痛管理,气道管理,液体管理,体温管理,围手术期监护等。而要做到这些,则需要一支配合默契,经验丰富,以动物生命为第一要素的团队合作完成(芭比堂动物医院专家团队
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2.心肺骤停以及心肺复苏

镇静和全身麻醉:如果肿物非常小且手术医生技术娴熟,如果没有局部麻醉的使用禁忌,那么可以考虑使用重度镇静和局部麻醉代替全身麻醉。

芭比堂动物医院诊疗优势

2.1 心肺骤停的基本概念

2)麻醉规程

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心肺骤停通常是最为紧急的一种情况。在麻醉、手术过程中以及术后苏醒过程,动物有可能出现心脏骤停;一旦出现心脏骤停那么意味着死亡的来临或者临床死亡的开始,因此从麻醉到动物苏醒的过程中对动物进行密切的监护是非常重要的。需要对此做出快速有效的判断和处理以挽救动物的生命。在密切的监护过程中一旦动物出现呼吸抑制或者血液动力学的异常,就应该引起注意。此外对幼年动物和老年动物应该格外的留心,如果出于虚弱或者疾病状态下往往更容易发生心肺骤停的问题。对于明确存在心肺骤停高风险的患病动物,临床兽医应该预先和动物

麻醉药物的选择通常取决于麻醉前动物体况的评估,这能帮助麻醉师判断选择全身麻醉还是重度镇静。对于性情温和的动物,重度镇静是非常有效的;对于脾气暴躁的动物最好选择全身麻醉。如果手术时间很短,可以考虑选择全静脉麻醉。任何病例都应该进行超前镇痛,提前准备镇痛导管,尽可能减少麻醉药物和镇痛药物的使用剂量。

3)麻醉的注意事项:

肥大细胞瘤:避免粗暴操作,预防肥大细胞脱颗粒,最好提前给予H1受体阻断剂和H2受体阻断剂。肥大细胞脱颗粒可以导致血管舒张、低血压和心动过速,一旦出现需要进行支持治疗,可以额外给予苯海拉明;症状严重的动物需要考虑使用肾上腺素进行治疗。一些阿片类药物可能会诱发肥大细胞脱颗粒,如吗啡和杜冷丁。相对来说美沙酮或者氢吗啡酮和乙酰丙嗪是理想的麻醉前给药。术后需要进行持续的镇痛,利多卡因贴是除全身性镇痛外理想的镇痛方式。乳腺肿瘤切除术:相对来说是非常疼痛的手术,尤其是双侧全切手术,其取决于皮肤缝合的张力。切除部位广泛,最好使用利多卡因贴,尤其对于猫来说能够提供良好的局部镇痛。此外,还要根据评估术后的疼痛水平制定良好的超前镇痛和平衡麻醉计划。

通气:对于进行双侧乳腺全切的动物可能会导致皮肤张力大,导致在术后即刻出现通气困难。如果动物还在气管插管,会出现ETCO2值偏高。一旦动物拔出气管插管,需要检查静脉血气进行确认。如果出现中度到重度的通气不足,那么需要再次麻醉释放手术部位的压力。因此在全身麻醉结束前需要评估可能发生情况。

4.头颈部手术

通常不能通过体表的反射来辅助评估麻醉深度,只能依赖于监护仪器。此外,要谨慎使用后肢的静脉通路。手术操作可能会引起三叉神经的影响,导致显著的心动过缓和潜在的心脏停搏。

麻醉规程:麻醉前给药取决于麻醉前的评估调整。如果动物不能进行气管插管,则考虑进行丙泊酚的全凭静脉麻醉。围手术期的有害刺激和术后疼痛是麻醉管理的焦点,所以对于头颈部手术病例,要做好超前镇痛、术中和术后的疼痛管理。

5.会阴部手术

1)麻醉的常见问题或者并发

肛门张力:该部位的手术通常会损伤肛门的神经,导致术后出现排便不适。所以有些手术医生更根据手术情况并不建议术前进行硬膜外麻醉,以助于在手术结束后能够尽快评估肛门张力恢复的情况。

疼痛:这一部位的手术,进行硬膜外麻醉可以有效的控制疼痛。硬膜外麻醉可以使用利多卡因、布比卡因,也可以使用不含防腐剂的阿片类药物。如NSAIDs没有使用禁忌,确保使用NSAIDs进行多模式的疼痛管理。

动物的监护:通常会进行俯卧的保定体位,往往容易造成膈肌受到压迫,动物容易出现通气不足。因此这一类手术,必须监测ETCO2。此外动物有可能会出现返流,只要怀疑返流都应进行食道的抽吸和冲洗。

2)麻醉规程

麻醉前给药通常取决于动物的体况评估和调整。阿片类药物配合利多卡因CRI可以有效的控制疼痛,根据手术医生的要求选择是否进行硬膜外麻醉。

6.开胸术

动物施行开胸术,对呼吸、循环功能可能产生明显的影响,手术操作对纵隔结构的牵拉与压迫可以引起不良的神经反射。如果术前患病动物存在呼吸和循环方面。麻醉前用药取决于术前动物的体况。麻醉以全身吸入麻醉为主,同时要进行人工控制通气。

麻醉常见问题或者并发症:开胸术常见低血氧、通气不足、心动过缓或者低血压。所以在麻醉监护里要注重监测血氧饱和度、ETCO2、有创血压和ECG。此外开胸术往往会产生重度到剧烈的疼痛,需要考虑多模式疼痛管理。如超前镇痛,术中进行切口的肋间神经传导阻滞,必要时进行胸段的硬膜外麻醉,配合阿片类药物和利多卡因CRI,术后使用利多卡因贴进行伤口的局部镇痛。

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